MANAJEMEN KLAIM ASURANSI

DESKRIPSI

Kebijakan dan peraturan dari kemenkes tentang pelayanan asuransi dan banyak Kasus yang berkaitan dengan klaim asuransi kesehatan di rumah sakit maupun klinik banyak ditemui di beberapa media. Bagi peserta asuransi kesehatan atau pemegang polis asuransi permasalahan utamanya adalah klaim terhadap biaya kesehatan pada perusahaan asuransi, juga klaim dari rumah sakit kepada perusahaan asuransi.

Sistem klaim yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan ada 2 yaitu :

1. Sistem penggantian (reimbursement) berarti peserta asuransi harus mengeluarkan uang terlebih dahulu untuk membayar tagihan biaya pengobatan yang kemudian dapat melakukan klaim atau meminta penggantian kepada perusahaan asuransi dimana pasien menjadi peserta asuransi.
2. Sistem provider berarti peserta asuransi tidak perlu mengeluarkan uang terlebih dahulu. Pasien hanya dibekali dengan kartu keanggotaan asuransi kesehatan guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik kesehatan yang telah dipilih oleh pasien atau peserta asuransi sebelumnya berdasarkan daftar rumah sakit yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut.

TUJUAN TRAINING

1. Mengetahui jenis2 asuransi yang wajib dilayani di rumah sakit.
2. Memahami konsep administrasi klaim
3. Mampu melakukan proses administrasi klaim (Registrasi klaim, verifikasi klaim, dan laporan hasil verifikasi)
4. Memahami langkah-langkah verifikasi klaim (Verifikasi administrasi, verifikasi klaim rawat jalan, dan verifikasi klaim rawat inap)
5. Memahami Fraud dan moral hazard (Jenis-jenis moral hazard, antisipasi moral hazard, teknik identifikasi moral hazarddan fraud
6. Mampu melakukan analisis dan umpan balikdata klaim (Retrospective review)

MATERI PELATIHAN

1. Konsep Kerjasama Asuransi – PPK (RS/ Klinik)
2. Proses seleksi (faktor apa saja yang menjadi pertimbangan asuransi untuk kerjasama/ tidak dengan PPK
3.  Aneka sistem pembayaran yang bisa disepakati, serta plus-minusnya bagi provider
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam berkontrak dengan penyelenggara jaminan kesehatan (Asuransi, Bapel, Self Insured Company)
5. Faktor-faktor penyebab yang sering mengakibatkan penundaan pembayaran klaim oleh pihak penanggung biaya pelayanan kesehatan (Asuransi/ Bapel atau Perusahaan)
6. Tips yang dapat diusahakan rumah sakit untuk menghindari penundaan/ penolakan pembayaran oleh pihak penanggung.
7. Definisi moral hazard dan fraud serta dampak terhadap biaya kesehatan dan antisipasi terhadap moral hazard
8. Jenis-jenis kecurangan klaim dan modus operandi yang banyak ditemukan dari hasil verifikasi oleh claim analisis perusahaan asuransi (lebih difokuskan pada kecurangan oleh peserta/ perusahaan asuransi.
9. Manfaat melakukan verifikasi tagihan klaim oleh rumah sakit sebelum tagihan dikirim.
10. Teknik verifikasi tagihan klaim
11. Tips verifikasi klaim rawat jalan
12. Tips verifikasi klaim rawat inap

METODE

Pelatihan ini menggunakan metode interaktif, dimana peserta dikenalkan kepada konsep, diberikan contoh aplikasinya, berlatih menggunakan konsep, mendiskusikan proses dan hasil latihan. Disampaikan dalam bentuk ceramah, diskusi interaktif dan presentasi kelompok

FASILITAS

• Handout, flashdisk, certificate, training kit, Souvenir, 1X lunch and 2X coffee break,Qualified instructor, transportation during the program.

INFORMASI  LEBIH LANJUT MOHON HUBUNGI KAMI

PT. Serasan Cipta Abadi

Jalan Wijoyo Mulyo Pesona Gelagah Mas B12 Tamanan Bantul Yogyakarta

Telp                : (0274) 2813302

Mobile           : 0812-2726-4889